Проработав 30 лет машинистом поезда, Алексей решил сменить профессию на более спокойную, перейдя на административную должность. А еще Алексей решил оформить полис страхования жизни с покрытием критических заболеваний на 7 лет. Через год, ранним утром, у Алексея произошёл инфаркт миокарда. Но всё обошлось. Врачи оперативно оказали помощь и после лечения Алексей вернулся к привычным занятиям. Вспомнив, что страховой полис покрывает инфаркт, Алексей обратился к страховщику за получением выплаты. Страховая компания ознакомилась с медицинскими документами и отказала Алексею из-за того, что на момент заключения договора страхования у Алексея уже был установлен диагноз — ишемическая болезнь сердца, о чём Алексей не указал в заявлении на страхование. Именно по причине своей болезни, Алексей был вынужден сменить профессию. В чём же заключалась ошибка Алексея и как ему нужно было поступить?

Важно помнить!

Прежде чем страховая компания признает случай страховым, она рассматривает каждое произошедшее событие индивидуально. Если по результатам рассмотрения произошедшего события оно не признается страховым – страховая компания не может произвести выплату. Рассмотрим ситуации, при которых случай признаётся нестраховым.

Страхователь не сообщил страховщику существенную информацию

Если подробно разбирать случай Алексея, то его ошибка заключалась в том, что при подписании договора страхования Алексей не указал в заявлении на страхование информацию о реальном состоянии своего здоровья. При этом закон обязывает страхователя сообщать страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику.

Поэтому на этапе оформления договора страхования жизни, нужно честно отвечать на вопросы анкеты, не утаивая от страховщика важную информацию. Даже если она кажется несущественной.

Страхователь сообщил о событии, которое не покрывается по условиям договора

У Петра оформлен полис накопительного страхования жизни с рисками инвалидности, получения травм, а также смерти по любой причине. Зимой Петр заболел ОРВИ и неделю был на больничном. «У меня есть договор страхования, пожалуй, попробую подать на выплату» — подумал Петр, обратившись в офис страховщика за выплатой. И получил отказ.

Причина отказа в том, что договор страхования Петра не покрывает риск временной нетрудоспособности (больничного листа), соответственно Петр не может воспользоваться страховкой по этому риску.

Помимо покрываемых полисом рисков, также имеют значение обстоятельства наступления страхового случая. Например, если в полисе указан риск «инвалидность в результате НС», то по данному риску страховщик произведёт выплату только в случае инвалидности, наступившей в результате несчастного случая (например, при аварии). Но если инвалидность установлена из-за болезни, то в выплате будет отказано, так как это не предусмотрено договором страхования.  

Чтобы в будущем избегать подобных ситуаций, перед оформлением договора стоит заранее ознакомиться со всеми условиями страховой программы.  Если программа не предусматривает покрытие необходимых рисков, то проконсультируйтесь со страховщиком по поводу возможности оформления договора с расширенным покрытием, либо рассмотрите альтернативные страховые продукты.

Страховое событие исключено договором страхования

Любой договор страхования имеет перечень исключений — причин, при которых страховщик не производит страховую выплату. Исключения из страхования необходимы для того, чтобы избежать случаев страхового мошенничества, а также высокой стоимости страховки. 

Например, страховщик не будет производить страховую выплату по страховым событиям, если они возникли в результате: 

  • Противоправных действий
  • Алкогольного, наркотического, токсического опьянения
  • Управления транспортным средством без соответствующих прав
  • В результате заболеваний или травм, возникших до даты заключения договора.

Мы перечислили наиболее распространённые исключения — полный перечень исключений всегда указан в страховом полисе. Именно поэтому Алексею следовало до заключения договора страхования внимательно ознакомиться с программой и убедиться, что страховщик не покрывает существующие заболевания, в случае Алексея — ишемическую болезнь сердца.

Событие произошло в период, когда покрытие не действует

Иван заключил договор страхования, который вступает в силу только через две недели. По закону подлости на следующий день с Иваном произошёл страховой случай. Иван обратился к страховщику за выплатой, однако получил отказ, так как договор страхования ещё не вступил в силу. Событие наступило до начала действия договора страхования, либо после его окончания.
Кроме этого, стоит обращать внимание на ещё одно важное условие. В программах страхования, предусматривающих выплату в результате болезней, страховщиком по отдельным страховым рискам (заболеваниям) может устанавливаться «период ожидания» — это период времени, в течение которого указанные риски покрываться не будут. Также этот период могут называть «временной франшизой». Длительность периода ожидания зависит от программы страхования и может составлять по отдельным страховым рискам до 6 месяцев. 

Отсутствие полного пакета требуемых документов

Вместе с заявлением на страховую выплату, страхователю или выгодоприобретателю потребуется предоставить страховщику документы по страховому событию. Документы нужны страховщику для того, чтобы убедиться, что страховое событие действительно произошло, а также для анализа обстоятельств и причин страхового случая. Для каждого страхового риска понадобятся разные документы — их подробный перечень указывается в договоре страхования. Кроме этого, уточнить информацию по требуемым документам можно на сайте страховщика, в онлайн приложении банка, либо позвонив на горячую линию.

Бывает, что страхователь или выгодоприобретатель забывает приложить какой-либо документ к своему заявлению, и страховщик получает неполный комплект документов. В этом случае сотрудники страховщика свяжутся со страхователем или выгодоприобретателем и попросят направить недостающие документы. Если такой запрос от страховой поступил, то лучше отвечать на него как можно быстрее, так как без требуемых документов страховщик не сможет продолжить рассмотрение страхового случая и сроки урегулирования затянутся. 

Что нужно сделать, чтобы получить страховую выплату

  • Внимательно изучите договор страхования перед оформлением. Ознакомьтесь с покрываемыми рисками, объёмом страхового покрытия, а также исключениями. Если в процессе ознакомления появляются вопросы, не стесняйтесь задавать их страховщику/страховому агенту.
  • Заполняя заявление на страхование или анкету, указывайте достоверные сведения о себе и состоянии своего здоровья.
  • Не оформляйте договор страхования «под страховой случай». При рассмотрении страхового события страховщик рассматривает медицинские и иные документы, позволяющие установить обстоятельства и причины страхового события. Данные действия могут расцениваться как мошенничество.
  • После наступления страхового события при первой возможности уведомите об этом страховщика. Сохраняйте все документы по страховому случаю. Перечень, необходимых для рассмотрения страхового случая, документов указан в договоре страхования, а также на сайте страховой компании.
  • По запросу страховой компании своевременно направляйте недостающие документы по страховому событию.

 

Текст предоставлен компанией ООО СК «Сбербанк страхование жизни».